[Vollständiger Unternehmensname / Rechtsform]

[Straße und Hausnummer]

[Postleitzahl, Ort, Land]

[Vertretungsberechtigte Person]

Telefon: [Telefonnummer]
E-Mail: [E-Mail-Adresse]

Registergericht: [Registergericht, falls zutreffend]
Registernummer: [Registernummer, falls zutreffend]

[Umsatzsteuer-ID, falls vorhanden]

[Angaben zur Verbraucherstreitbeilegung bestätigen]